Samovolné potraty/neplodnost

Splynutí vajíčka a spermie a vývoj vzniklé buňky do podoby nového lidského organismu považuju za největší zázrak na světě. Fascinuje mě to od doby, kdy jsem začala studovat biologické vědy (na JU, potom na UK). Stejné odborné informace říkám studentům v přednášce Reprodukční genetika a PGD - preimplantační geneticka diagnostika

Situace, kdy jste zdravá, a kdy se vám po nechráněném pohlavním styku menstruace opozdí o pár dní či týdnů a pak může mít podobu větších krevních kousků, je pravděpodobně samovolný potrat ve velmi brzkých týdnech. Naprostá většina samovolných potratů v prvních 3 měsících si nezaslouží velkého smutku. Skončí tak 15-20% všech těhotenství zdravých partnerů a nedá se tomu zabránit žádným zákrokem. Co není k žití, nežije. Čím je žena starší, počet samovolných potratů stoupá, protože buňky, které jsou určeny k oplození, čekají až moc dlouho (až 30 let). Buňky stárnou a za tu spoustu let, co čekaly na oplodnění, se v nich hromadily změny, které posléze způsobí, že se nový organismus nevyvíjí nebo je postižen. I když jsou oba partneři zdraví. Jsme druh s velmi nízkou reprodukční schopností. Takže "problémy" otěhotnět a mít zdravé dítě jsou v podstatě normální pro lidský druh. "Léčit" jakkoliv krvácení v časném těhotenství nemá smysl. Žádná léčba to již nezmění. Prevence samovolných potratů neexistuje, kromě neodkládání těhotenství do vyššího věku. Vitamíny to nevyřeší. Ale berte je dál. Kyselina listová umí zabránit izolovaným vrozeným vývojovým vadám, které jsou dědičné a neprojevují se v každé generaci. Pokud mohu vyjádřit názor: "Možnost netrápit se, že to odchází je správná, říkejte si: "za to se určitě pokusím o další zdravé jedno či dvě děti". Pokud jste zdravá a váš partner také, stoprocentně se další zdravé podaří. Jen to chce čas a klid. Protože jsme druh s nízkou reprodukční schopností, tak se to většinou povede do půl roku nebo po půl roce. Protože znám, či učím o většině genetických příčin neplodnosti či potratů, a jsem zdravá (relativně), tak jsem nikdy neklesala na duchu, nehroutila jsem se a vždy jsem věděla, že bude další dítě.

Přidávám příběh ze života. Když jsem čekala prostřední dítě v 38ceti, chodila jsem na pravidelné kontroly a vyšetření do centra Lékařské genetiky. Jednou byl můj chlapeček špatně otočený a doktor nebyl schopen na ultrazvuku vyšetřit jeho srdíčko. Jak jsem tam ležela, k mému mladšímu doktorovi přišel starší doktor/jeho otec a říkal mu, že u jiné pacientky nenašel tepající srdíčko. Ptal se, co dělat, když je to ten a ten týden. Dostal odpovědět, že jí to musí říct a že jí musí poradit, aby to vyřešila. Věnovala jsem tomu pozornost jen proto, že jsem před půl rokem zažila stejnou situaci sama. Čekali jsme tři týdny, zda se srdíčko vytvoří a pak už jsem musela nastoupit do nemocnice. Nyní jsem chodila po chodbě a čekala, až nějakým způsobem můj chlapeček změní svoji polohu a já se budu moct vrátit pod ultrazvuk. Tak jak tak chodím po chodbě, otevřely se dveře, vyšel starší doktor, přišel k partnerské dvojici, co seděla vedle sebe na chodbě. Nikdo jiný tam nebyl. Zašla jsem za roh, ale stejně jsem to slyšela. Dozvěděli se špatnou zprávu. Doktor odešel a žena začala brečet. Oba tam seděli, se strnulými pohledy, zaražení, nešťastní a žena nahlas začala štkát. Koukla jsem se na ně a pak zas odešla za roh. V momentě, kdy žena začala nahlas říkat, že už žádné dítě mít nebude, tak jsem to nevydržela. Klepala jsem se nervozitou a strachem, že mě pošlou do háje. Ale šla jsem. Oslovila jsem je, omluvila jsem se za to, že jsem vyslechla, co jsem neměla a řekla jsem jim, že před půl rokem jsem byla v naprosto stejné situaci a dnes jsem v pátém měsíci. Řekla jsem jim, že život nekončí, že se to určitě povede jindy. Že nemají klesat na duchu. Muž nehnul ani brvou, žena sice také ne, ale poděkovala mi a okamžitě přestala plakat. S "nemáte zač" jsem odešla. Nemůžu vědět, co se dělo dál, ale všem ve stejné situaci bych poradila se nehroutit, nadechnout se, hýčkat se a po pár týdnech se snažit dál. Vznik a vývoj života je složitý proces.

Opakované potrácení (třikrát a více po sobě) má obvykle trochu jinou problematiku a příčinu. Příčiny zmíním za chvíli. Není to ale zas tak častý jev. Úplně něco jiného jsou potraty těhotenství po ukončení třetího měsíce. To je situace, kdy by žena určitě měla navštívit zdravotnické zařízení a nechat se ošetřit či léčit. I tak je vždy těžké odpovědět proč se to děje. Takže znovu: vznik a vývoj živého organismu je složitý proces. Potřebujeme každý kousek naší DNA. Pokud jí kousek chybí nebo kousek přebývá, je to velký problém!

S opakovanými samovolnými potraty je často spojován pojem infertilita nebo dysfertilita žen. Co to je? Žena je schopná otěhotnět, ale není schopna embryo/plod donosit. Příčinou mohou být trombofilní mutace. Trombofilní mutace jsou mutace zvyšující riziko srážení krve a znamenají zvýšenou aktivitu srážecího systému krve matky i plodu. Část sraženiny se může uvolnit, putovat žilním řečištěm a po průchodu srdcem uzavřít některou cévu. Trombóza placenty může ohrozit průběh těhotenství. Vnějším podnětem ke tvorbě krevních sraženin může být hormonální antikoncepce, hormonální léčba neplodnosti nebo období těhotenství, proto vyšetření vrozené dědičné predispozice k trombofilii musí patřit k základnímu prekoncepčnímu genetickému vyšetření/před početím. Ženy a dívky, které by mohli mít/zdědit tuto predispozici by neměli pobírat hormonální antikoncepci a ani hormonální léčbu. Je důležité přemýšlet o podmínkách otěhotnění v rodině, příbuzných, minimálně u maminky a babičky. Nejzávažnější mutace je mutace v genu pro faktor V Leiden. Její výskyt je 5% v Evropské populaci. Když zdědíte jednu predispozici ke zvýšenému srážení krve, máte riziko 5-10x vyšší. Když zdědíte predispozici od obou rodičů, riziko ke srážení krve je 80-100x vyšší. Tato mutace v DNA může způsobit poruchy uhnízdění, samovolné potraty i předčasné porody a mnoho dalších onemocnění tepen. Druhá nejčastější trombofilní mutace je v genu pro faktor II Protrombin. Zvýšená hladiny tohoto faktoru způsobuje 3x vyšší riziko sraženin. Třetí trombofilní mutace, která souvisí s metabolismem kyseliny listové je v genu pro metylentetrahydrofolát reduktázu, což je enzym důležitý v metabolismu kyseliny listové. Nefunkčnost tohoto metabolismu způsobuje vznik vrozených vad/neuzávěrů neutrální trubice, poruchy uhnízdění, samovolné potraty a předčasný porod. Léčba trombifilních mutací existuje, ale není moc účinná. Placenta je citlivý orgán a sraženina, hypoxie (nedostatek kyslíku), vysoký tlak a úraz můhou způsobit odloučení placenty, tedy potrat nebo předčasný porod. Léčba má podobu denního podávání nízkomolekulárního heparinu (Clexane, Flaxiparine, Zibor..), musí se podávat každý den injekčně a může mít řadu komplikací.

Existují vrozené vady dělohy. Jsou méně časté. Dříve se přistupovalo k operacím a napravováním těchto vad, ale dnes se od toho ustupuje. Pokud způsobují potraty, tak až v pozdějších fázích těhotenství. Pro další informace nejsem dostatečný odborník.

Velmi důležité a časté důvody potratů nebo neplodnosti (neschopnosti otěhotnět) jsou genetické mutace, imunologické poruchy a hormonální dysbalance. Dodávám, že i trombofilní mutace jsou také příčiny genetické. Genetická příčina samovolného potratu znamená, že jeden z rodičů (nebo oba) je nosičem změny DNA/mutace, které se u něj mohou či nemusí projevit. Pokud je to mutace způsobující dědičné onemocnění, je to spíš příčina neplodnosti než příčina neschopnosti donosit. A rodině se většinou o takových dědičných mutacích způsobujících nemoce ví. Pokud je rodič nosičem nějaké mutace a ta se u něj neprojevuje, může to znamenat/nazývá se tato změna balancovaná mutace. Je to většinou přemístění genů do jiných pozic v genomu. Pokud je rodič nosič balancované mutace DNA, další generace má již 1/3 pravděpodobnost že bude genetický materiál přebývat či chybět a to znamená projev/postižení/potrat. V potomkovi je potom tato mutace nazývaná nebalancovaná a projeví se neslučitelností se životem nebo sníženou životaschopností. Když se taková mutace najde, není možná léčba či jiná pomoc. Pomůže jen dárce zárodečných buněk nebo asistovaná reprodukce s preimplantačním celkovým vyšetřením všech embryí. Tedy pomoc velice drahá.

Těhotenství je spletitý imunologický problém. V těle matky je cizorodá tkáň, kterou tělo v jiných případech jako jsou transplantace má vždy cíleně zlikvidovat. Likvidace cizího je přirozený proces. U transplantací tomu farmakologicky bráníme. V celém procesu otěhotnění hrají imunologické mechanismy důležitou, možná zásadní roli při samotném oplodnění i při uhnízdění embrya do stěny dělohy. Blíže či detailně o všem ještě nevíme. Více se, že spermatická tekutina obsahuje látky, které tlumí imunitní reakci proti spermiím při oplodnění. Takže stále méně hodnotné sperma a funkce mužských žláz je jedna možná příčina neplodnosti. Dále funkce žláz v reprodukčních orgánech žen hraje roli, protože produkuje plodný (pro spermie propustný) a neplodný (pro spermie nepropustný) hlen. Nejčastěji, kdy vznikají protilátky proti spermiím u daných mužů je porušení hematotestikulární bariéry. To znamená, že za normálních okolností u muže nepřijde krev daného muže nikdy do styku se svými spermiemi. Při poruše dané bariéry ve varlatech, při infekci, operaci, zánětu, úrazu, se bariéra poruší a muž si začne vyrábět protilátky proti svým spermiím. Diskutovaná je také otázka, zda jakýkoliv kontakt ženského těla/krve se spermiemi přináší tvorbu protilátek proti spermiím či ne. Tedy zda při orálním a hlavně při análním sexu, kdy je krev partnerky v kontaktu se spermiemi, se spouští přirozené mechanismy imunologické reakce na něco cizího. Logika říká ano, výsledky nejsou jednoznačné. Každopádně imunologie dnes řeší mnoho poruch imunity prednisonem - kortikoidy. Prednison je hormon, co blokuje imunitní odpověď organismu. Dle některých lékařů prednison na neplodnost a neschopnost donošení nepomáhá, ale v dávce, v které se podává, je neškodí a hlavně je levný.

Přísné diety a podvýživa: nedostatek vápníku, železa, jódu a bílkovin jako těch nejdůležitější hráčů může vést ke vzniku vrozených vad, malformací, hypoxii, nízké porodní hmotnosti a předčasným porodům. Nedostatek železa může způsobit hypoxie, anemie, nedostatek vápníku křivici, nedostatek jódu kretenismus, nedostatek kyseliny listové neuzávěry neurální trubice a nedostatek bílkovin může způsobit poruchy imunity, podvýživu a předčasné porody. Samozřejmě stres je silný hráč na poli neplodnosti. Jakmile jsme pod velkým stresem, ztrácíme menstruační cyklus, takže nemůžeme čekat, že pod stresem snadno a rychle otěhotníme. I dieta je pro tělo stres.

Když už zmiňuji menstruační cyklus, ten je řízen hormonálním systémem. Systém žláz s vnitřní sekrecí je řízen nervovou a hormonální funkcí mozku. Mezistupeň žláz s vnitřní sekrecí je hypofýza, která produkuje hormony, které řídí celé pohlavní dospívání, posléze celý cyklus a vše s tím spojené. Nesmíme ale zapomínat, že i varlata, vaječníky a placenta jsou žlázy produkující hormony, které jsou přímo odpovědné za plodnost. Jakákoliv změna v hladině hormonů - androgenů, estrogenů, choriového gonadotropinu má za následek sníženou plodnost či neplodnost. Dočetla jsem se v tomto směru o zajímavostech. Např. nedostatečná hladina ženských hormonů u muže způsobuje neplodnost - neprůchodnost mužských pohlavních cest. Mužské hormony u žen způsobují růst ochlupení, a když je jich příliš vysoká hladina, tak to ochlupení je všude a žena trpí polycystickou chorobu vaječníků. Samovolné potraty mohou být způsobené poruchou vývoje placenty a jejího spojení s dělohou vlivem nedostatečné tvorby hormonu progesteronu tzv. žlutým tělískem, což je zbytkový obal vajíčka, které dozrává  a ovuluje. Progesteron je hormon, co udržuje těhotenství, je to hormon těhotenského žlutého tělíska. Posléze je nahrazen choriovým gonadotropinem, který vylučuje placenta. Je ale obtížné hladinu progesteronu vyšetřovat. Má široké rozmezí normálních hodnot a individuálně se u každého těhotenství liší, takže lékaři progesteron dávají vždy a za všech okolností. Já jsem si ale pro injekci progesteronu při samovolném potratu do třetího měsíce nešla. Co není k žití, nežije. 

Je zřejmé, že estrogeny a androgeny řídí mnoho procesů související s plodností. U žen navíc může být každý měsíc jiná situace. Chce to klid, čas a někdy doktory. 

S laskavým svolením MUDr. Alexandra Bartáka a z knihy Klinická genetika, Thompson and Thompson